2013东台市初中毕业升学体育考试免（缓）考审批表

姓  名

性  别

班 级

1寸免冠照片（学校加盖钢印）

出生年月

民  族

档案号

免、缓考

联系电话

免、缓考

原因及病史

医疗诊

断结论

（学校统一将申请人医疗证明原件带教育行政部门审核后，将复印件存入学生档案）

家长签字

班主任签 字

体育教师

签 字

学校

审核

意见

 学校评定分数：                 校长签章：

   学校公章：    年   月   日                                         

复检结论

医生签名：            盖 章：

      年     月     日

教育部门

审批意见

                      盖 章：

       年     月     日

   注：县级以上医院诊断证明复印件附表后；审核（复检）由教育主管部门统一组织；本表一式两份，一份由教育主管部门备案，另一份存入学生档案。